成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一條(目的依據)

為完善城鄉居民基本醫療保障體系,實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化,根據國家有關規定,結合成都市實際,制定本辦法。

第二條(保險原則)

城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則:

(一)籌資標準和保障水平與社會經濟發展水平相適應;

(二)自愿參保,個人繳費,政府補貼;

(三)保大病,保當期,不設繳費年限;

(四)醫療保險基金以收定支,收支平衡,略有節余。

第三條(統籌模式)

城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱基本醫療保險基金)實行市級統籌,統一政策、統一管理。

第四條(部門職責)

市勞動和社會保障行政部門負責本市城鄉居民基本醫療保險管理工作;區(市)縣勞動和社會保障行政部門負責本區(市)縣行政區域的城鄉居民基本醫療保險管理工作。

財政部門負責參保補助資金的籌集和對基金的監督管理。

審計部門負責定期對城鄉居民基本醫療保險統籌基金使用和管理進行審計監督。

民政部門負責城市“三無”對象、農村“五保戶”、農村優撫對象中的貧困戶以及享受城鄉最低生活保障人員(以下簡稱低保人員)的身份確認和證明提供,并組織參保及資助。

教育部門負責督促市屬高校、中小學校、中等職業學校(技校)、特殊教育學校、和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保。

衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理并協助組織散居兒童參保。

計生部門負責新增計生“三結合”幫扶對象的確認并提供證明,幫扶部門給予參保資助。

殘疾人聯合會負責殘疾人員身份確認和證明提供,統一組織城鄉殘疾人員(不含殘疾學生、低保殘疾人)參保。負責困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人和持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童以及殘疾學生兒童的參保資助。

街道辦事處(社區)、鄉(鎮)勞動保障所(站)負責組織其他城鄉居民(含散居兒童)參保。

第五條(業務經辦)

區(市)縣社會保險經辦機構負責組織城鄉居民基本醫療保險費的征收;市和區(市)縣醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算工作。

市級社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險經辦業務的綜合管理。

第六條(適用對象)

本市行政區域內的下列居民,可以參加城鄉居民基本醫療保險:

(一)市屬高校,中小學校、中等職業學校(技校)、特殊教育學校在冊學生,托幼機構在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡滿1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因?。垼┪慈雽W的少年兒童(以下簡稱學生兒童);

(二)具有本市戶籍,男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民;

(三)具有本市戶籍,年滿18周歲以上的農村居民(不含現役軍人)。

已參加城鎮職工基本醫療保險的人員、離休干部、港澳臺地區和外國人、無國籍人不適用本辦法。

第七條(繳費標準)

城鄉居民基本醫療保險繳費標準分設三檔:第一檔每人每年100元;第二檔每人每年200元;第三檔每人每年300元。城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求,在戶籍所在地任選一檔參保繳費,家庭成員所選繳費標準必須相同,且選定的繳費標準兩年內不得變更。

學生兒童籌資標準全市統一為每人每年120元。

各區(市)縣政府自行確定本行政區域內城鄉居民享受政府全額資助人員的繳費檔次。

第八條(參保補助)

參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員,可按以下標準享受政府補助:

(一)參加城鄉居民基本醫療保險的人員,財政補助基本標準為每人每年80元,所選繳費檔次剩余部分由個人繳納。有條件的區(市)縣對選擇二檔或三檔籌資標準的參保人員,可適當增加地方財政補助;

(二)民政部門確定的城市“三無”對象、農村五保戶、低保人員、農村優撫對象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人,持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童,個人繳納部分分別由民政、殘疾人聯合會全額補助;

(三)新增計生“三結合“幫扶戶中,其學生兒童個人繳納部分,由計生”三結合“幫扶部門全額補助。

第九條(繳費方式)

城鄉居民基本醫療保險費按年度一次性繳納,所繳保險費不予退還:

(一)在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構為單位組織參保并代收保險費;

(二)除本條(一)項所列對象外的城市“三無”對象、農村“五保戶”、低保人員和農村優撫對象中的貧困戶由民政部門組織參保;

(三)除本條(一)、(二)款所列對象外的城鄉困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由殘疾人聯合會組織參保;

(四)散居兒童由街道(鎮鄉)、社區勞動保障所(站)等組織參保,并統一代收保險費;

(五)除本條(一)至(四)項所列對象外的其他城鄉居民由鄉(鎮)政府、街道辦事處(社區)組織參保。

第十條(繳費時間)

繳費時間為每年9月1日至12月20日。新生兒滿月入戶后30日內辦理繳費手續,逾期不予辦理。

第十一條(有效期限)

參保人員在規定的時間內足額繳納下年度城鄉居民基本醫療保險費的,保險有效期為次年的1月1日至12月31日。

新生兒的保險有效期從繳納城鄉居民基本醫療保險費的次月起,至當年12月31日止。

第十二條(起付標準)

參保人員住院,基本醫療保險基金起付標準為:鄉鎮衛生院50元,社區衛生服務中心和一級醫院100元,二級醫院200元,三級醫院500元。市外轉診的起付標準為1000元。

第十三條(報銷比例)

參保人員在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費(含門診特殊疾病醫療費,下同),其數額在醫療保險基金起付標準以上的部分,個人先支付應由個人自付的費用后,由基本醫療保險基金根據醫療機構級別按下列比例支付:

(一)按第一檔繳費的報銷比例為:鄉鎮衛生院65%,社區衛生服務中心和一級醫院60%,二級醫院55%,三級醫院35%;

(二)按第二檔繳費的報銷比例為:鄉鎮衛生院90%,社區衛生服務中心和一級醫院80%,二級醫院65%,三級醫院50%;

(三)按第三檔繳費的報銷比例為:鄉鎮衛生院90%,社區衛生服務中心和一級醫院85%,二級醫院80%,三級醫院65%;

(四)學生兒童報銷比例為:鄉鎮衛生院90%,社區衛生服務中心和一級醫院80%,二級醫院65%,三級醫院50%。

第十四條(報銷范圍)

基本醫療保險基金為參保人員支付下列基本醫療保險報銷范圍內的費用:

(一)住院醫療費;

(二)門診特殊疾病醫療費;

(三)住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費。

第十五條(不予支付情形)

參保人員發生的下列醫療費不屬于基本醫療保險基金支付范圍:

(一)在城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費;

(二)除急救搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費;

(三)因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費;

(四)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ò滩〕猓┑劝l生的醫療費;

(五)因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費;

(六)第三方責任等引發的非疾病醫療費;

(七)在境外和港澳臺地區發生的醫療費;

(八)因交通事故、醫療事故發生的醫療費。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明,且沒有享受相關補償的,其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。

第十六條(最高支付限額)

一個自然年度內,基本醫療保險基金累計支付最高限額為:按第一檔繳費的參保人員為4萬元;按第二檔繳費的參保人員為5萬元;按第三檔繳費的參保人員為6萬元;參保學生兒童為8萬元。

第十七條(門診補助)

非學生兒童參保人員享受門診定額補助,標準為每人每年16元,門診定額補助管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十八條(生育補助)

對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦,產前檢查每人定額補助100元,在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫院住院分娩的每人定額補助700元,在二級和三級醫院住院分娩的每人定額補助800元。

第十九條(醫療救助)

對參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、農村五保戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人,按本條第十三條規定比例報銷后仍有困難的,可向有關部門申請城鄉醫療救助。

第二十條(門診特殊疾?。?/span>

參保人員患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療項目和藥品范圍,定審核和結算時間的管理方式。具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十一條(異地醫療)

參保人員因居住等原因,在異地就醫發生的符合城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用由基本醫療保險基金支付,具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十二條(風險儲備金)

城鄉居民基本醫療保險建立風險儲備金。風險儲備金占基本醫療保險基金總額的比例和使用辦法,由市財政部門會同市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十三條(基金超支處理)

基本醫療保險基金出現超支時,市勞動和社會保障行政部門和財政部門應及時向市政府報告,由市政府采取措施予以解決。

第二十四條(費用結算)

參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算,應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時,個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費,用于支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定,出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。

第二十五條(醫療服務管理)

城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同衛生、藥監等部門另行制定。城鄉居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫用材料目錄及支付標準,由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十六條(基金管理)

基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理,單獨列賬,任何單位和個人不得挪用。

基本醫療保險基金實行統一的核算辦法,統籌使用資金,分城鄉明細記賬,分類統計數據。

城鄉居民基本醫療保險業務的工作經費列入財政預算,不得從基本醫療保險基金中提取。

第二十七條(個人違規責任)

參保人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用,由勞動和社會保障行政部門處以200元以下罰款,構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的;

(二)偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的;

(三)偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領基本醫療保險基金的;

(四)其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第二十八條(定點醫療機構違規責任)

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的醫療費用,由勞動和社會保障行政部門責令整改,并處違規金額1至3倍的罰款,對直接責任人員處以500元以上2000元以下罰款;情節嚴重的,由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的;

(二)未按規定校驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的;

(三)經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符的或確屬過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的;

(五)其他違反基本醫療保險規定,造成基本醫療保險基金損失的。

第二十九條(定點零售藥店違規責任)

定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用,由勞動和社會保障行政部門責令整改,并處違規金額1至3倍的罰款,并對直接責任人員處以500元以上2000元以下罰款;由勞動和社會保障行政部門責令整改,情節特別嚴重,由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)不按處方配(售)藥品或超劑量配(售)藥品,擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策,弄虛作假,造成基本醫療保險基金損失的;

(三)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第三十條(行政及經辦部門的違規責任)

勞動和社會保障行政部門和社會保險、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成醫療保險基金損失的,依法給予行政處分;情節嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十一條(實施細則)

市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定制定實施細則,報市人民政府備案。

第三十二條(保險關系銜接)

本辦法實施前已按市人民政府第134號令參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員,可轉入本市城鎮職工基本醫療保險,按相關規定繳納住院醫療保險費,不建個人賬戶,繳費年限合并計算,也可按本辦法續保。

第三十三條(政策調整)

本辦法實施過程中,國家、省對城鄉居民基本醫療保險政策做出調整時,市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改,報市人民政府同意后執行。

城鄉居民基本醫療保險個人門診定額補助和基本醫療保險基金支付范圍和標準,由市勞動和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第三十四條(解釋機關)

本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第三十五條(施行日期)

本辦法自2009年1月1日起施行。原《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(市人民政府令第134號)、《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(成府發〔2007〕62號)、《成都市人民政府印發關于建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》(成府發〔2004〕39號)、《成都市人民政府關于調整成都市新型農村合作醫療籌資和補償標準的通知》(成府發〔2007〕84號)、《成都市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理辦法(試行)的通知》(成辦發〔2005〕105號)同時廢止。


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