成都市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一條(目的依據)

為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度,規范基本醫療保險管理,保障城鎮職工基本醫療需求,根據國家的有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條(參保范圍)

本市行政區域內的下列城鎮單位和人員,應當參加城鎮職工基本醫療保險:

(一)企業(包括各種所有制和組織形式的企業)及其職工;

(二)國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員;

(三)民辦非企業單位及其職工;

(四)個體工商戶及其雇工、自由職業者、靈活就業人員;

(五)法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

本市行政區域內的外國人、無國籍人、港澳臺地區人員、離休干部和已在省本級和本市行政區域外參加城鎮職工基本醫療保險的人員不適用本辦法。

第三條(基本原則)

城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則:

(一)基本醫療保險水平與社會經濟發展水平相適應;

(二)基本醫療保險費由單位和個人共同繳納;

(三)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合;

(四)基本醫療保險基金以收定支,收支平衡,略有節余。

第四條(主管部門)

市勞動和社會保障行政部門主管全市城鎮職工基本醫療保險管理工作。區(市)縣勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險管理工作。

市和區(市)縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第五條(統籌模式)

城鎮職工基本醫療保險基金(以下簡稱基本醫療保險基金)實行市級統籌,統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法。

第六條(繳費標準)

單位職工的基本醫療保險費由單位和職工按月共同繳納,有雇工的個體工商戶雇工的基本醫療保險費由雇主和雇工按月共同繳納,從業年齡內無雇工的個體工商戶、自由職業者、靈活就業人員(以下簡稱個體參保人員)的基本醫療保險費由本人按月繳納:

(一)單位繳納基本醫療保險費,以全部職工工資總額為繳費基數,繳費費率為7.5%;

(二)有雇工的個體工商戶繳納基本醫療保險費,以雇主和全部雇工的工資總額為繳費基數,繳費費率為7.5%;

(三)職工或個體工商戶雇主和雇工個人繳納基本醫療保險費,以本人上月工資為繳費基數,繳費費率為2%,由所在單位或雇主在工資中代扣代繳;

(四)個體參保人員繳納基本醫療保險費,可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數,繳費費率為9.5%;也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費基數,繳費費率為4%,不建個人賬戶,享受住院醫療保險待遇。

除本條第一款第(四)項外的參保人員,月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的,按60%計算繳費基數;月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的,其超過部分不計入繳費基數。

第七條(基金構成)

基本醫療保險基金分設統籌基金和個人賬戶,統籌基金和個人賬戶分別核算,互不擠占。

第八條(個人賬戶設立)

單位參保人員個人和雇工繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶;個體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫療保險費,按一定比例計入個人賬戶;退休人員的個人賬戶金全部從征收的基金中劃入。具體劃入標準為:

(一)未滿50周歲的在職參保人員,個人繳費全部計入后,每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%;

(二)已滿50周歲的在職參保人員,個人繳費全部計入后,每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%;

(三)未滿50周歲的個體參保人員,按本人繳費基數的2%劃入后,每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%;

(四)已滿50周歲的個體參保人員,按本人繳費基數的2%劃入后,每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%;

(五)退休人員,按上一年度成都市職工平均工資2%劃入后,每1周歲再按上一年度成都市職工平均工資增加0.035%。本人基本養老金高于上一年度成都市職工平均工資的,以本人基本養老金為個人賬戶計入基數。

個人賬戶金利息按國家、省有關規定年末計入個人賬戶。

第九條(個人賬戶支付范圍)

個人賬戶金屬于參保人員個人所有,可以結轉和繼承,除參保人員長期在本市行政區域外工作、居住或死亡等原因外,個人賬戶金不得提取。其支付范圍為:

(一)參保人員在定點零售藥店購買藥品和有利于疾病治療和康復的醫療器械等發生的費用;

(二)參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用、應由個人自付的住院醫療費用。

第十條(統籌基金支付范圍)

統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高限額以下符合本辦法規定報銷范圍內的費用:

(一)住院醫療費用;

(二)因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用;

(三)因病喪失全部或部分行動能力,在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用;

(四)門診搶救無效死亡發生的醫療費用;

(五)住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用;

(六)入院前3日內的陽性特殊檢查費用;

(七)因工作、居住等原因在異地就醫發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。

醫療保險經辦機構按照有關規定,對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(含市外轉診)等申請進行審核。具體管理辦法,由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十一條(統籌基金起付標準)

統籌基金起付標準按醫院級別確定,一級醫院200元,二級醫院400元,三級醫院800元,符合條件并與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心(含鄉鎮衛生院,下同)160元,市外轉診起付標準為2000元。有下列情形之一的,起付標準可進行減免:

(一)參保人員在一個自然年度內多次住院的,逐次降低100元,但最低不低于160元;

(二)參保人員因精神病或艾滋病在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準;

(三)年滿100周歲及以上的參保人員,因病在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準;

(四)參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療,腎功能衰竭透析治療及移植手術,肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療,慢性白血病,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病,系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內首次所住定點醫療機構的級別確定;

(五)參保人員因病情需要,由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構、由??漆t院轉往綜合醫院,只補計統籌基金起付標準差額;由高級別??漆t院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心,不再另計統籌基金起付標準。

已按本條規定執行起付標準的參保人員,辦理門診特殊疾病和家庭病床時,應按成都市基本醫療保險門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規定支付起付標準。

第十二條(統籌基金最高支付限額)

一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的4倍。

第十三條(統籌基金支付比例)

參保人員在定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用,其數額在統籌基金起付標準以上的部分,扣除個人首先自付的費用后,由統籌基金根據醫院級別按比例支付:三級醫院85%,二級醫院90%,一級醫院92%,與醫保機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心95%。在此基礎上,年滿50周歲的增加2%,年滿60周歲的增加4%,年滿70周歲的增加6%,年滿80周歲的增加8%,年滿90周歲的增加10%。根據年齡增加后的醫療費報銷比例,不得超過100%。

年滿100周歲及以上參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費報銷比例為100%。

個人首先自付的費用包括:

(一)使用除手術外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20%的費用;

(二)實施單項價格在1000元以上手術費10%的費用;

(三)使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費10%的費用;

(四)使用特殊醫用材料和施行統籌基金支付部分費用的診療項目應由個人自付的費用。具體標準由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十四條(床位費)

本市城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍的標準為:一級醫院和社區衛生服務中心15元,二級醫院20元,三級醫院30元。??漆t院或??撇》看参毁M在上述標準基礎上,按照物價部門規定的上浮比例執行。

第十五條(不予支付情形)

參保人員發生的下列醫療費用不屬于統籌基金支付范圍:

(一)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費用;

(二)工傷(職業?。?、生育發生的醫療費用;

(三)除急救搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用;

(四)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用;

(五)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發生的醫療費用;

(六)因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用;

(七)第三方責任等引發的非疾病醫療費用;

(八)在港澳臺地區和境外發生的醫療費用;

(九)因交通事故、醫療事故發生的醫療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明,且沒有獲得相關賠償或補償的,其在定點醫療機構住院發生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。

第十六條(繳費年限)

繳費年限按下列規定執行:

(一)本辦法實施前,單位和有雇工的個體工商戶已參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員,連續不間斷繳費達到法定退休年齡并按國家和省、市有關規定,經有關部門辦理退休手續、領取養老金后,不再繳納基本醫療保險費,繼續享受基本醫療保險待遇;

(二)本辦法實施前,已參加本市城鎮職工基本醫療保險的國有、集體企業和機關事業單位,破產、改制或機構改革,與單位解除勞動關系后的職工,應以個體身份連續不間斷參加城鎮職工基本醫療保險,繳費至法定退休年齡并按國家和省、市有關規定,經有關部門辦理退休手續、領取養老金后,不再繳納基本醫療保險費,繼續享受基本醫療保險待遇;

(三)本辦法實施前,經批準繳納住院基本醫療保險費的參保人員,達到法定退休年齡并按國家和省、市有關規定,經有關部門辦理退休手續、領取養老金后,不再繳納基本醫療保險費,建立個人賬戶,繼續享受基本醫療保險待遇;

(四)本辦法實施前,個體參保人員繳納基本醫療保險費累計滿15年的,達到法定退休年齡并按國家和省、市有關規定,經有關部門辦理退休手續、領取養老金后,不再繳納基本醫療保險費。繳納基本醫療保險費的累計年限不足15年的,應按規定繼續繳費至累計繳費年限達到15年;

(五)本辦法實施以后,初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員,連續不間斷繳費滿15年或累計繳費滿20年,達到法定退休年齡并按國家和省、市有關規定,經有關部門辦理退休手續、領取養老金后,不再繳納基本醫療保險費。連續不間斷繳納基本醫療保險費不足15年或累計繳納基本醫療保險費不足20年的,應按規定繼續繳費至連續繳費年限達到15年或累計繳費年限達到20年。

第十七條(費用清償)

企業破產以及單位改制、解散或撤銷,應當依照相關規定優先清算、清償基本醫療保險費。

第十八條(欠費處理)

參保單位和個人未按照本辦法的規定,連續不間斷足額繳納基本醫療保險費發生欠費時,按下列規定處理:。

(一)參保單位、有雇工的個體工商戶和個人從欠費之日起,停止享受醫療保險待遇;

(二)欠費3個月以下補足的,連續享受醫療保險待遇;

(三)單位及有雇工的個體工商戶因特殊情況欠費,經申請并按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費、利息和滯納金后,可補記參保人員個人賬戶金和繳費年限。欠費期間發生的住院醫療費,統籌基金按規定予以支付;

(四)個體參保人員欠費4個月以上的視為中斷,欠費期間的保費不能補繳。重新參保后,繳費年限可累計計算。

第十九條(保險關系銜接)

軍隊轉業、復員和退役到地方工作,在6個月內按規定接續醫療保險關系的人員,軍齡視為繳費年限,繳費年限連續計算,從繳費之日起享受醫療保險待遇。

本市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險之間的保險關系轉移銜接辦法,由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十條(待遇支付起始時間)

初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員、中斷基本醫療保險關系或欠費4個月以上的,自參?;蛑匦聟⒈V掌?,連續繳費滿12個月以后發生的住院醫療費用,統籌基金按本辦法規定予以支付,個人賬戶從繳費當月起計入。

單位職工繳費不滿12個月突發重大疾病,經所在單位申報、醫療保險經辦機構核實,其住院醫療費按本辦法規定支付。

第二十一條(結算管理)

統籌基金由醫療保險經辦機構按項目付費和定額結算相結合的支付方式,與基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店結算:

(一)  參保人員門診就醫或購藥,屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費,憑社會保險卡在定點醫療機構或定點零售藥

店記賬,由定點醫療機構或定點零售藥店與醫療保險經辦機構結算;

(二)參保人員住院期間的醫療費用,統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算,應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時,應向定點醫療機構預付一定數額的醫療費用,用于支付應由個人承擔的部分。具體數額由定點醫療機構根據病情確定,出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。

第二十二條(基金監管)

城鎮職工基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理,??顚S?,任何單位和個人不得挪用。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算解決。

勞動和社會保障行政部門、財政部門對醫療保險基金實行監督管理;審計部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第二十三條(計息與超支處理)

統籌基金按國家、省的規定計息,利息部分納入統籌基金管理。

統籌基金出現超支時,市勞動和社會保障行政部門、財政部門應及時向市政府報告,由市政府采取措施予以解決。

第二十四條(定點管理)

城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理,定點醫療機構和定點零售藥店由勞動和社會保障行政部門確定。

市勞動和社會保障行政部門會同衛生、藥監等部門,根據國家和省有關規定,制定定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法。

第二十五條(基本醫療目錄)

市勞動和社會保障行政部門根據國家和省有關規定,制定基本醫療保險有關醫療服務設施和診療項目、藥品目錄的管理辦法,明確支付標準。

醫院制劑納入基本醫療保險用藥范圍和支付標準,由市勞動和社會保障行政部門審核確定。

第二十六條(服務協議)

醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議,確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括:服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范,統籌基金支付費用控制指標,醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。

第二十七條(定點機構管理責任)

定點醫療機構和定點零售藥店應配備專職或兼職管理人員,與醫療保險經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬,并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

醫療保險經辦機構檢查和審核參保人員醫療費用,定點醫療機構和定點零售藥店應積極配合。

第二十八條(參保單位違規責任)

參保單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定,偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料,或者不設賬冊,致使醫療保險費基數無法確定的,依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理;遲延繳費的,由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠費之日起,按日加收2‰的滯納金并入基本醫療保險金,并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的,由勞動和社會保障行政部門申請人民法院強制執行。

參保單位未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的,由勞動和社會保障行政部門責令限期改正;逾期不改的,對單位處以瞞報工資數額1倍以上3倍以下罰款,對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節嚴重的,對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。

第二十九條(個人違規責任)

參保人員或其他人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用,由勞動和社會保障行政部門處以200元以上1000元以下罰款;并視情節輕重,暫停其6個月以上24個月以下基本醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的;

(二)偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的;

(三)偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領基本醫療保險待遇的;

(四)其他騙取基本醫療保險金行為的。

第三十條(定點醫療機構違規責任)

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用,由勞動和社會保障行政部門責令整改,并處違規金額1至3倍的罰款,對直接責任人員處以500元以上2000元以下罰款;情節嚴重的,由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的;

(二)未按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的;

(三)經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符的,或確屬過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的;

(五)其他違反基本醫療保險規定,造成基本醫療保險基金損失的。

第三十一條(定點零售藥店違規責任)

定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用,由勞動和社會保障行政部門責令整改,處違規金額1至3倍的罰款,并對直接責任人員處以500元以上2000元以下罰款;情節嚴重的,由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品,擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策,弄虛作假,造成基本醫療保險基金損失的;

(三)為參保人員套取個人賬戶現金的;

(四)用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費用的;

(五)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第三十二條(經辦部門的違規責任)

社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由勞動和社會保障行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和直接責任人由勞動和社會保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任;造成醫療保險金流失的,由勞動和社會保障行政部門負責追回:

  (一)減免參保單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的;

  (二)不按規定審核參保單位、職工的繳費工資基數,以及違反基本醫療保險金使用管理規定,造成基本醫療保險基金損失的;

  (三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬支付標準的。

第三十三條(獎勵制度)

對舉報騙取醫療保險待遇或基本醫療保險基金行為的單位和個人,勞動和社會保障行政部門可給予適當的獎勵,獎勵經費由同級財政單獨列支。

第三十四條(補充醫療保險)

在實行基本醫療保險的基礎上,建立重大疾病醫療補助制度、補充醫療保險制度。具體管理辦法由市政府另行制定。

第三十五條(實施細則)

市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定制定實施細則,報市人民政府備案。

第三十六條(政策調整)

本辦法實施過程中,國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整時,市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改,報市政府同意后執行。

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付范圍和標準,由市勞動和社會保障行政部門根據社會經濟發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第三十七條(解釋機關)

本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第三十八條(術語解釋)

本辦法中下列用語的含義:

(一)本辦法所稱“以上”或“以下”,均含本數;

(二)本辦法所稱“起付標準”,是指統籌基金在支付報銷范圍內住院醫療費時的起始標準,標準以下的部分由個人負擔;

(三)本辦法所稱“最高支付限額”,是指在一個自然年度內,統籌基金為參保人員個人支付的醫療費最高額度;

(四)本辦法所稱“一次性住院醫療費”,是指一張出院證或病情證明所證實的從入院到出院期間連續不間斷發生的醫療費用總額;

(五)本辦法所稱“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日;

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